욕창 단계별 분류와 관리방법

 

 

정상 피부는 상처에 의해 피부 통합성이 파괴되지 않은 상태를 말한다.

상처관리의 근본적인 목표는 치유(healing)이다. 

대상자의 상태에 따라 상처의 현 상태를 유지하거나 증상을 완화시키는 것이 목표가 될 수 있다.

 

상처관리의 기본 원칙은

1. 상처의 원인 요소를 조절하거나 제거한다.

2. 상처치유를 위한 전신상태를 향상시킨다.

3. 적절한 국소 요법을 적용하여 생리적 상처환경을 유지한다.

- 건조가피로 덮인 허혈성 상처를 제외한 괴사조직은 제거한다.

  괴사조직은 염증과정을 지연시켜 상처 치유를 방해하며, 세균증식의 배지로 작용하여 상처감염을 유발한다.

- 사강(세균의 배지를 제공, 농 형성)을 채우는 드레싱을 선택한다.

- 지나친 삼출물이나 감염성 삼춤물은 피부 연화 및 독소에 의한 주변 피부의 피부염 등을 유발하므로

  삼출물을 흡수할 수 있는 드레싱을 선택하고 수집기구나 음압을 이용한 흡인방법을 적용한다.

- 습윤한 환경은 표피세포의 이동을 돕고 새로운 혈관생성과 결체조직의 복구를 증진시키며

  백혈구의 상처 기저부로의 이동을 도와 괴사조직의 자가분해를 도모한다.

- curettage 등을 통해 상처 가장자리를 개방된 사애로 유지한다.

  새로운 육아조직의 생성 및 표피세포의 이동을 용이하게 한다.

- 세포기능을 위한 적정온도는 36.4~37.2도, 정상피부는 약산성에서 중성(pH 4.2~5.6)을 유지하여 세균 침투를 막는다.

 

---

 

욕창 (Pressure Injury)

주로 뼈 돌출부위나 의료기기와 관련하여 피부와 연조직에 발생한 국소적 손상으로

압력 도는 압력과 전단력이 결합하여 발생하며 피부통합성, 영양, 관류, 동반질환, 연조직 상태의 영향을 받는다.

 

1. 욕창사정

- 욕창위험사정도구(Braden Scale)를 사용하여 욕창 위험도 평가

   : 감각인지, 습기, 활동상태, 움직임, 영양상태, 피부마찰과 쓸림의 6가지 항목(6점~23점)

 

감각인지 ( 불편감 주는 압력에 대해 의미있게 반응하는 능력 )

• 1점 전혀없음  - 의식이 저하되거나 진정제로 인해 통증자극에 대해 전혀 반응 없음. 또는 신체 대부분의 감각이 떨어짐.
• 2점  매우 제한됨 - 통증자극에 대해서만 반응. 신음하거나 안절부절 못하는 것 외에는 불편감을 호소하지 못함. 또는 신체의 1/2 이상의 감각이 떨어짐
• 3점  약간 제한됨 - 구두로 요구를 표현하나 불편감을 느끼거나 돌릴 필요가 있을 때마다 하는 것은 아님. 또는 하나나 둘의 사지에서 감각이 떨어짐.
• 4점  장애 없음 - 구두로 요구를 표현할 수 있으며 감각 기능 장애가 전혀 없음

 

습기 ( 피부가 습기에 노출되어 있는 정도 )

• 1점 지속적으로 습함 - 땀, 소변 등으로 피부가 계속 습한 상태임. 돌리거나 움직일 때마다 축축함.
• 2점 습합 - 항상은 아니나 자주 습한 상태임. 적어도 8시간마다는 린넨을 교환해야함.
• 3점 때때로 습함 - 하루에 한번 정도 린넨을 교환할 정도로 습한 상태임
• 4점 거의 습하지 않음 - 피부가 거의 습하지 않음. 정해진 간격으로 린넨을 교환해도 됨.

 

활동 ( 신체 활동 정도 )

• 1점 침상안정 - 계속적으로 침대에 누워있어야 함.
• 2점 의자에 앉을 수 있음 - 보행능력이 없거나 매우 제한됨. 몸을 지탱할 수 없거나 의자나 휠체어로 옮길 때 도움이 필요함.
• 3점 때때로 보행 - 낮 동안에는 때때로 걸으나 짦은 거리만 가능함. 대부분을 의자나 침대에서 보냄.
• 4점 정상 - 적어도 하루에 두번 정도는 산책 할 수 있음.

 

움직임 ( 체위를 변경하고 조절 할 수 있는 능력 )

• 1점 전혀없음 - 도움 없이는 몸이나 사지를 전혀 움직이지 못함.
• 2점 매우 제한됨 - 가끔은 몸이나 사지를 움직이나 자주 혼자서 많이는 아님.
• 3점 약간 제한됨 - 혼자서 약간씩이나 자주 움직임
• 4점 정상 - 도움 없이 자주, 크게 자세를 바꿈

 

영양상태 ( 평소 음식 섭취 양상 )

• 1점 불량 - 제공된 음식의 1/3 이상을 먹지 못함. 금식, 5일 이상 IV
• 2점 부적절함 - 보통 제공된 음식의 1/2정도를 먹음. 유동식, 경관 유동식
• 3점 적절함 - 대부분 반 이상을 먹음. 경관 유동식, TPN
• 4점 양호 - 거의 다 먹음

 

마찰력과 전단력

• 1점 문제있음 - 이동 시 많은 도움이 요구되며, 끌지않고 드는 것은 불가능함 종종 침대나 의자에서 미끄러져 자세를 다시 취해야함. 경직, 경축, 초조가 계속적으로 마찰을 일으킴.
• 2점 잠재적 문제 있음 - 최소한의 조력으로 움직일 수 있음. 이동 시 시트, 의자, 억제대나 다른 도구에 약간은 끌림. 때때로 미끄러지거나 의자나 침대에서 대부분은 좋은 자세를 유지함.
• 3점 문제 없음 - 침대나 의자에서 스스로 움직일 수 있고 움직이는 동안 몸을 들어 올릴 수 있음. 항상 침대나 의자에서 좋은 자세를 유지할 수 있음.

 

- 욕창발생 고위험군 : 평가 점수 18점 이하인 환자

 

- 평가 주기 및 방법

  일반병동-입원 시 평가하고 일주일마다 재평가, 평가점수 18점이하 or 18점초과지만 욕창 있는 경우 매일 평가

  중환자실-입실 시 사정하고 근무조별 1회 평가

  응급실-내원 시 평가 (단, ER 침상 미배정 환자 제외), 평가점수 18점이하 or 18점초과지만 욕창 있는 경우 매일 평가

  환자 상태가 변화가 있는 경우 재평가

 

- 환자의 전신 피부 상태를 사정하며 욕창이 의심되는 부위에는 창백성 홍반(blanching erythema) 여부를 확인한다.

  붉게 변한 피부에 압박을 주어 눌렀을 때 하얗게 변하고 압박을 없애면 3~4초 내로 피부가 다시 붉게 변하는 증상으로

  정상적인 반응이다. 비창백성 홍반은 혈류 장애가 왔다는 것을 의미하며  stage I 욕창이 있음을 의미한다. 

 

- 욕창이 있는 경우 욕창의 위치, 크기, 단계를 사정한다.

• 위치 : 호발부위는 천골 > 발꿈치 > 좌골 > 팔꿈치 > 복사뼈 순으로 호발된다.
• 크기 : 머리에서 발 끝 방향의 최대 길이 , 양팔 수평 방향 , 깊이를 측정한다.
• 단계  

[진행정도에 따른 욕창 단계]

 

 

- stage Ⅰ 

 뼈 돌출 부위의 국소적으로 피부 손상이 없는 비창백성 홍반 상태

- stage Ⅱ

  진피층 부분이 손상된 얕은 개방상처, 기저부는 부육질이 없는 붉거나 분홍생, 장액성 수포관찰 가능

- stage Ⅲ

  전층 피부 손상으로 괴사조직 일부, 지방 조직 관찰가능, 인대, 뼈, 근육은 노출되지 않음. 잠식과 터널 존재 가능

- stage Ⅳ

  뼈, 인대, 근육이 노출된 전층 피부 손상, 괴사조직이 상처 기저부에 위치 가능, 골수염 가능성 있으며 뼈, 인대 만져짐

- 미분류 욕창 , unstageable pressure injury

  궤양의 기저부가 괴사 조직으로 덮여 있어 조직손상의 깊이를 정확히 알 수 없음. 괴사조직 제거 필요

- 심부조직 손상 욕창 , DTPI ( Deep Tissue Pressure Injury )

  자주색이나 적갈색의 국소적인 색깔 변화가 있거나 혈액성 수포형성, 피부손상이 없으나 심부층 빠른 손상 위험

 

- 의료기기 관련 욕창 ( MDRPI , Medical device related pressure injury ) : 진단적, 치료적 목적으로 적용한 의료기기로 인해 발생

 

 

 

2. 욕창예방

 - 욕창 발생 고위험군 확인 -  Braden scale 18점 이하 : 심한 기동성 장애, 노인, 마비환자, 영양결핍환자, 의식저하 등

 - 욕창 예방 간호 

• 욕창 예방을 위한 마사지 금지 ( 허혈된 조직 손상 위험 )
• 피부가 건조하여 찢어질 가능성이 높은 부위에는 피부보습제 사용
• 천골부, 미골부는 배뇨, 배변 시 즉시 닦아주고 피부 보호제 적용
• 개별화된 체위변경 계획 수립 및 시행 ( 최소 2시간 간격 )
• 관절 운동으로 혈액순환 촉진, 정기적인 운동과 ambulation으로 몸무게를 이동, 분산시킴
• 마비된 부위는 동통이나 압박에 무감각하므로 모든 종류의 상해로부터 보호
• 머리와 발을 30도 올린 자세로 전단력 감소
• 도넛형 방석은 혈액순환을 방해하고 부종을 일으킬 수 있으므로 적용하지 않음
• 침대시트는 구김없이 건조하고 깨끗하게 유지
• 석고붕대 , 보조기 , 탄력붕대 적용한 경우 이상감각 호소에 대해 주시

 

3. 드레싱

-기본절차

  : 손씻기 -> 물품준비 -> 환자확인, 드레싱 설명( 필요시 진통제 투여 ) -> 스크린 적용

  : 준비한 물품 풀고 손위생 후 청결장갑 착용 -> 기존드레싱 제거( 접착된 피부를 누르면서 천천히 제거 )

    -> 상처와 주위 피부 관찰 -> 장갑 벗고 손위생

  : 멸균장갑 착용 -> 상처기저부 생리식염수로 닦음 ( 기저부에는 세포기능 파괴 위험으로 소독제 사용 금지 )

    -> 필요시 감염 예방 및 관리를 위해 상처 주변부 0.5% chlorhexidine(헥시딘) 솜으로 소독, 각 부분은 따로 소독

        ( 피부 독성으로 10% 베타딘은 감염을 제외한 일반 상처소독에 사용하지 않음. 단, tube site 드레싱은 예외로 함)

  : 상처 삼출물 정도에 따라 제품 선택 -> 상처의 1.5배 크게 적용

  : 고정 시에는 들뜨지 않게 상처면에 밀착, 테이프 적용 시에는 당기지 않고 그대로 부착

  : 사용한 물품 정리 후 손위생

    

-단순드레싱(simple dressing)

 크기는 10*10cm, 깊이는 abrasion (epidermis만 손상된) 정도의 wound dressing

 준비물은 일회용 드레싱 set, 0.5% chlorhexidine 솜, 생리식염수, 청결장갑, 멸균거즈, 멸균장갑

 필요시 소공포, 마스크, 스크린, 소독가위, 탄력붕대, 반창고 등

•  욕창드레싱 ( stage Ⅰ, Ⅱ 욕창의 경우 단순 드레싱 적용 대상 )

 - 감염이 없을 경우 생리식염수로 세척 

 - 감염이 있는 경우 0.5% chlorhexidine 솜, 10% 베타딘을 적신 거즈로 소독한다.

 - 1) 얕고 마른 욕창 ( stage Ⅰ, Ⅱ, DPTI, 미분류 ) -> 덮거나 수분을 공급하는 드레싱

        stage Ⅰ :  hydrocolloid(Duoderm) , Polyurethane foam , 습윤 보호크림, 투명필름

        stage Ⅱ :  hydrocolloid(Duoderm) , Polyurethane foam

        DPTI :  Polyurethane foam , 습윤 보호크림

        미분류욕창 :  hydrocolloid(Duoderm) , Hydrogel, 실마진 / 베타딘 연고

 - 2) 0.5cm이상의 깊이 및 터널/잠식이 있고 중~다량의 삼출물이 있는 욕창 ( stage Ⅲ, Ⅳ ) -> 채우고 흡수하는 드레싱

        hydrofiber(Aquacel) , alginate + 거즈 , 투명필름 , Polyurethane foam

 - 3) 삼출물이 없거나 소량인 깊고 마른 욕창 ( stage Ⅲ, Ⅳ ) -> 채우고 수분을 주는 드레싱 

        Hydrogel, 실마진 / 베타딘 연고 + 거즈 , 투명필름 , Polyurethane foam

 - 4) 터널/잠식이 없는 0.5cm 이하, 얕고 삼출물이 있는 욕창 ( stage Ⅱ , Ⅲ ) -> 흡수하고 덮는 드레싱

        hydrofiber(Aquacel) , alginate + 거즈 , 투명필름 , Polyurethane foam , hydrocolloid(Duoderm)

 

• tube site 드레싱

- 드레싱의 기본 절차에 따르며 소독시 베타딘으로 삽입부위는 안쪽에서 바깥쪽으로 원을 그리면서 , drain은 삽입부위에서부터 5cm 까지 소독한다.

- Y-gauze, gauze 순서로 고정한다.

- 거즈 드레싱은 1회 / 2일 시행한다.

- 종류

  : 췌담도배액관 PTBD (percutaneous transhepatic biliary drainage) , PTGBD (percutaneous transGB drainage)

  : 위루관 (Gastrostomy tube)

  : 흉관 (chest tube)

  : OP drain - jackson Pratt(JP) , Hemovac drain , Penrose drain

- T-cannula 드레싱

  : 손위생 후 물품준비 - 드레싱 세트, 청결장갑, 멸균장갑, 멸균 Y-gauze, 0.5% chlorhexidine 솜, neck band, 흡인기,

                                O2 flowmeter, ambu bag 등

  : 필요 시 구강 및 기관흡인 시행

  : 드레싱의 기본 절차에 따라 멸균장갑 착용 후 기관절개 부위 및 기관절개관을 0.5% chlorhexidine 솜으로 소독 후

    멸균 Y-gauze를 neck plate 밑으로 넣어 고정

  : 필요 시 neck band나 고정용 끈을 새것으로 교환

  : 드레싱 부위는 매 근무조 마다 사정, 드레싱 교환은 매일